健康保险

一、基础核心概念

  1. 保险人 (Insurer)

指：保险公司，收取保费并承担赔偿责任的机构。

  1. 投保人 (Policyholder)

指：与保险公司签订合同并支付保费的人。

  1. 被保险人 (Insured)

指：受保险合同保障的人。投保人和被保险人可以是同一人，也可以是不同的人（如父母为孩子投保）。

  1. 受益人 (Beneficiary)

指：在发生保险事故（如身故）后，有权获得保险金的人。通常由投保人或被保险人指定。

  1. 保险合同 (Insurance Policy)

指：约定保险双方权利和义务的法律文件，即“保单”。

  1. 保险期间 (Policy Term)

指：保险合同提供保障的有效时间范围，例如1年、保至70周岁或终身。

  1. 等待期 (Waiting Period)

指：保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不予赔付。主要是为了防止带病投保。重疾险、医疗险通常有30-180天不等的等待期。

  1. 犹豫期 (Cooling-off Period)

指：投保人收到保单并签字后的若干天（通常为10-20天），在此期间可以全额无息退保。相当于“后悔期”。

二、与费用相关的词汇

  1. 保费 (Premium)

指：投保人为了获得保障，需要向保险公司支付的费用。

  1. 保额 (Sum Insured)

指：保险公司承担赔偿或给付保险金的最高限额。例如，重疾险保额50万，即最多赔付50万。

  1. 免赔额 (Deductible)

指：需要被保险人自行承担损失的金额，超过此额度的部分保险公司才予赔付。例如：百万医疗险常有1万元的免赔额，医疗花费3万元，社保报销1.5万后，剩余1.5万，减去1万免赔额，保险公司赔付5千元。

  1. 赔付比例 (Reimbursement Percentage)

指：扣除免赔额后，保险公司按此比例进行赔付。例如：某些意外医疗险规定，社保内费用100%赔付，社保外费用80%赔付。

  1. 现金价值 (Cash Value)

指：长期险（如重疾险、寿险）的保单所具有的价值，退保时能拿回的钱。前期现金价值很低，会随着时间增长。

三、与保障和责任相关的词汇

  1. 保险责任 (Coverage)

指：保险合同中约定的保险公司承担赔偿的责任范围。即“保什么”。

  1. 责任免除 (Exclusions)

指：保险合同中约定的保险公司不承担赔偿责任的情形。即“不保什么”，通常包括投保人故意伤害、违法犯罪、遗传性疾病、既往症、战争、整形美容等。

  1. 既往症 (Pre-existing Condition)

指：在投保前就已经罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常健康险对既往症及其并发症不予赔付。

  1. 医院网络 (Hospital Network)

指：与保险公司有合作关系的医院列表。去网络内医院就诊，通常可以享受“直付”或“垫付”等更便利的服务。

  1. 直付 (Direct Billing)

指：被保险人在网络医院就医时，费用由保险公司和医院直接结算，无需自己掏钱后再报销。（常见于高端医疗险）

  1. 垫付 (Advanced Payment)

指：被保险人在住院时，可向保险公司申请预先支付住院押金等费用，出院后再进行结算报销。

四、医疗险特定词汇

  1. 门诊 (Outpatient Service)

指：不需要住院的治疗，如看病、拿药、打针等。

  1. 住院 (Inpatient Service)

指：需要办理住院手续，并在医院留宿的治疗。

  1. 住院津贴 (Hospitalization Allowance)

指：因住院而按日给付的定额补贴，与实际医疗花费无关，用于补偿收入损失。例如：住一天院给200元。

  1. 社保目录 (Social Medical Insurance Directory)

指：国家基本医疗保险的药品、诊疗项目、服务设施目录。商业医疗险常区分“社保内”和“社保外”费用。

  1. 指定医疗机构 (Designated Medical Institution)

指：保险合同约定的符合标准的医院，通常是二级及以上公立医院普通部。

五、重疾险特定词汇

  1. 重大疾病 (Critical Illness)

指：病情严重、治疗费用高昂、病程较长的疾病，如癌症、心肌梗死、脑中风后遗症等。

  1. 轻症 (Early Stage / Mild Condition)

指：重大疾病的早期或轻度状态。赔付比例通常为主险保额的20%-30%。

  1. 中症 (Moderate Stage Condition)

指：严重程度介于轻症和重疾之间的疾病状态。赔付比例通常为主险保额的50%-60%。

  1. 确诊给付 (Lump-sum Payment upon Diagnosis)

指：重疾险的典型赔付方式，一旦确诊合同约定的疾病，即一次性给付全部保额。

  1. 疾病定义 (Disease Definition)

指：保险合同中对于每种疾病确诊标准的明确定义，是理赔的关键依据。

  1. 多次赔付 (Multiple Claim)

指：重疾险可对发生的不同疾病进行多次理赔（通常有间隔期要求），区别于单次赔付。

  1. 分组 (Grouping)

指：在多次赔付重疾险中，将疾病分为若干组，同一组内的疾病只能赔付一次。

  1. 间隔期 (Waiting Interval between Claims)

指：两次疾病理赔之间所需间隔的最短时间（如180天/365天），间隔期内的疾病不予赔付。

六、与服务和流程相关的词汇

  1. 核保 (Underwriting)

指：保险公司对投保申请进行审核，决定是否承保以及以何种条件（标准体、加费、除外、延期、拒保）承保的过程。

  1. 理赔 (Claim)

指：被保险人向保险公司申请赔付的行为和过程。

  1. 续保 (Renewal)

指：保险合同期满后，投保人向保险公司申请继续投保的行为。保证续保是医疗险的核心优势，指在约定期间内（如20年），无论产品是否停售或被保险人健康状况变化，保险公司都必须接受续保。

  1. 宽限期 (Grace Period)

指：首次缴付保费后，以后各期保费到期未缴时，保险公司给予的宽限时间（通常为60天）。在宽限期内，保险合同依然有效。

  1. 中止期 (Period of Suspension)

指：超过宽限期仍未缴费，保险合同效力中止。中止期间发生事故，保险公司不赔。通常有2年时间可以申请复效 (Reinstatement)。